많이 쓰면 할증·적게 쓰면 할인…실손보험 차등제도 도입

정부가 비급여 보험금 조회시스템을 운영할 계획인 가운데 올해 하반기에는 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도가 도입된다. 금융감독원(이하 금감원)은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제도를 시행한다고 18일 밝혔다.이에 따라 보험금 수령액을 기준으로 할증 혹은 할인이 적용된다. 할인·할증 단계는 5등급으로 나뉘고 이 등급은 갱신 후 1년간만 유지된다. 차등제도로 인해 70% 이상의 소비자가 보험료 할인 혜택을 받고, 1.8% 수준의 소비자만 할증 대상자가 될 것으로 금감원은 추정했다.금감원은 "보험 계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고, 불필요한 비급여 의료 이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것"이라고 기대했다.또한 금감원은 올해 5월 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영하기로 했다.김경림 키즈맘 기자 limkim@kizmom.com 

2024-01-19 09:51:49

금감원, 보험사기·과잉진료 예방책 강화

금융감독원(이하 금감원)이 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차를 마련했다. 앞서 지난해 11월부터 금감원은 보험업계와 공동으로 TF팀을 구성하여 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔다. 이에 그 동안 논의한 사항들을 바탕으로 ▲보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 ▲정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 ▲보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 반영하여 시행하기로 했다. 이와 관련하여 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되, 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대 기본원칙을 제시했다. 우선 정당한 사유 없이 치료 근거 제출을 거부 및 방해하는 경우나 환자의 상태와 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우, 공신력 있는 기관의 가이드라인에 비추어 치료와 입원 요건을 충족하지 못하며 의사의 진단 및 소견도 불명확한 경우가 해당된다. 또한 진료 비용이 합리적인 사유 없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우, 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우로서 보험사기 행위 등이 합리적으로 의심되는 경우도 포함됐다. 금감원은 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다. 김경림

2022-04-27 15:13:03

권익위, 과잉진료, 나이롱환자 등 집중단속···보상금 최대 30억

정부가 의료분야 부패를 근절하기 위한 집중신고기간을 3개월간 운영한다. 국민권익위원회(이하 국민권익위)는 이달 15일부터 4월 15일까지 3개월간 사무장병원, 보험사기 등 의료분야 부패 및 공익침해에 대한 집중신고기간을 운영한다고 12일 밝혔다. 국민권익위는 과잉진료나 속칭 ‘나이롱환자’ 등 의료분야 부패가 국민의 건강을 위협할 뿐만 아니라 건강보험 재정의 건전성을 저해하는 등 부정적 영향이 심각하다고 판단해, 집중신고기간 운영을 통해 각종 부패행위를 적발하고 제도를 개선해 나간다는 계획이다. 신고대상은 고용의사의 명의를 빌려 개설한 일명 '사무장병원'부터 '나이롱환자' 유치 등 과잉·허위진료를 통한 보험사기, 요양급여 부정수급, 의약품 리베이트 등 의료분야의 부패행위 및 공익침해 행위다. 신고대상은 ▲개인이 투자수익을 목적으로 고용의사의 명의를 빌려 개설한 사무장병원▲ 유치 등 과잉·허위진료를 통한 보험사기▲의약품 리베이트▲의료법·국민건강보험법 등 관련법 위반 요양급여 부정수급 등 의료 분야 부패행위 및 공익침해 행위 모두 포함한다. 신고접수는 국민콜(☎110) 또는 부패·공익신고전화(☎1398), 권익위 홈페이지(www.acrc.go.kr), 국민신문고(www.epeople.go.kr), 방문·우편 등을 통해 한다. 접수된 신고는 국민권익위의 사실관계 확인 후 경찰청, 복지부, 지자체, 건보공단 등 수사‧감독기관에 수사의뢰하는 등 관계기관과의 공조를 통해 처리할 계획이다. 국민권익위는 신고접수 단계부터 철저한 비밀보호와 신분보장, 불이익 사전예방, 신변보호를 통해 신고자가 불이익을 받지 않도록

2018-01-12 10:50:10